INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN
PARA TRATAMIENTOS
MÉDICOS E
INTERVENCIONES QUIRURGICAS.
El día …../…../…../ ingresa en el
Hospital el caballo / yegua…………………..
Yo,D./Dña
DNI
DECLARO
QUE HE
SIDO DEBIDAMENTE INFORMADO/A y en
consecuencia AUTORIZO a ESTEBAN
COMAMALA y/o asociados y asistentes que el designe, a partir de ahora HOSPITAL
DE CAVALLS a tratar / intervenir al
paciente reseñado.
1. DECLARO QUE DICHO VETERINARIO ME HA INFORMADO DE LA NATURALEZA Y CARÁCTER
DEL TRATAMIENTO PROPUESTO, DEL BENEFICIO AL APLICAR EL MISMO, DE TRATAMIENTOS
ALTERNATIVOS Y ALTERNATIVAS A DICHO TRATAMIENTO, DE LOS RIESGOS POTENCIALES Y PREVISIBLES,
DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS Y DE LAS COMPLICACIONES
QUE SE PUEDEN PRESENTAR, INCLUYENDO
LAS POSIBLES CONSECUENCIAS DE NO HACER
NADA. DE LA POSIBILIDAD
DE SOLICITAR UNA SEGUNDA OPINION.
2. DE LA POSIBILIDAD DE
DECLARO QUE HE
SIDO INFORMADO DE ALGUNAS DE LAS COMPLICACIONES MAS FRECUENTES QUE SE PUEDEN
PRESENTAR DURANTE EL POST OPERATORIO,
Y LA HOSPITALIZACION : INFOSURA,
MIOSITIS, NEUROPATIAS, DEHISCENCIA DE LA HERIDA , TRAUMATISMOS, HERIDAS EN LA CABEZA , LACERACION DE LA CORNEA , FRACTURAS,
COLICO, ILEO PARALITICO, DIARREA, PERFORACION DEL RECTO, NEUMONIA,
ABSCESOS, PERITONITIS,
TROMBOFLEBITIS, ALERGIA A ALGUN
MEDICAMENTO, FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO, Y OTRAS, DE MENOR INCIDENCIA CUYA
ENUMERACION RESULTARIA EXTENSA Y COMPLEJA.
3. ASUMO QUE DURANTE EL TRANSCURSO DEL
TRATAMIENTO / INTERVENCION QUIRURGICA,
PUEDEN PRESENTARSE CONDICIONES QUE REQUIEREN ACTUACIONES NO PREVISTAS O
DISTINTAS DE LAS PREVISTAS. EN CONSECUENCIA DOY MI CONSENTIMIENTO AL HOSPITAL A PRACTICAR EL ACTO QUIRURGICO U
OTRO PROCEDIMIENTO DE ACUERDO A SU ENTENDIMIENTO Y AL ESTANDAR ACTUAL DE LA MEDICINA Y CIRUGIA DEL
CABALLO, INCLUYENDO CONDICIONES CON CARÁCTER DE URGENCIA QUE REQUIEREN TRATAMIENTO Y SON IGNORADAS POR EL HOSPITAL
AL INICIAR EL ACTO MEDICO O QUIRURGICO.
4. EL ABAJO FIRMANTE -EN CASO DE NO SER EL PROPIETARIO- GARANTIZA
DISPONER DE LOS PODERES DEL PROPIETARIO PARA FIRMAR ESTE DOCUMENTO.
5. EL ABAJO FIRMANTE ASUME LA RESPONSABILIDAD FINANCIERA SOBRE TODOS LOS GASTOS
Y HONORARIOS QUE SE DEVENGUEN COMO CONSECUENCIA DEL DIAGNOSTICO / PRUEBAS /
INTERVENCION / TRATAMIENTO PRESTADO AL ANIMAL, SOBRE LAS COMPLICACIONES QUE
PUDIERAN PRESENTARSE O DERIVADAS DEL ACTO QUIRURGICO O TRATAMIENTO MÉDICO, SEGÚN LAS TARIFAS QUE DECLARA CONOCER, Y DE TODOS LOS GASTOS QUE LA ESTANCIA DEL ANIMAL
GENERE EN EL HOSPITAL DESDE
EL DIA DE SU
INGRESO HASTA EL DIA EN
QUE SEA RETIRADO. RECONOCE QUE LOS
GASTOS DE TRATAMIENTO/INTERVENCION PUEDEN EXCEDER O SER MENORES DE LOS
PRESUPUESTADOS INICIALMENTE. EL HOSPITAL SE COMPROMETE A NOTIFICAR AL
PROPIETARIO SI LOS GASTOS EXCEDEN EN UN 15% DE LO ESTIMADO INICIALMENTE.
6. DECLARO QUE ESTA FORMALIDAD ME HA
SIDO ENTERAMENTE EXPLICADA, DE FORMA COMPRENSIBLE, QUE LA HE LEIDO O ME HA SIDO
LEIDA.
FECHA:
RESEÑA:
INTERVENCION / TRATAMIENTO:
PRESUPUESTO:
PROVISION DE FONDOS:
DATOS FACTURACION; TARJETA DE
CREDITO:
PROPIETARIO/RESPONSABLE
NOMBRE
DIRECCION
TELEFONO
Firma
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